Imaging e Dolore

Vi proponiamo questo approfondimento dal momento che troppo spesso accogliamo nei nostri ambulatori persone che ci raccontano di aver dolore perché: “ho l’ernia”, “ho l’artrosi”, “ho le calcificazioni sui tendini” e così via, citando scrupolosi referti di esami diagnostici a cui si sono sottoposti per meglio indagare l’origine del proprio disturbo.

A tal proposito vi proponiamo qualche, speriamo utile, riflessione.

Partendo dalla letteratura, notiamo che diversi studi clinici riportano che in rilevanti percentuali di persone totalmente asintomatiche sono presenti: lesioni discali (protrusioni, bulging, spondilolistesi, ecc.) ^[1], degenerazioni artrosiche^[2], tendinopatie calcifiche ^[3].

Pertanto un reperto radiologico potrebbe non essere sempre in relazione con i sintomi che vengono riferiti dalla persona: un’ernia discale potrebbe essere presente da molto più tempo rispetto alla insorgenza dei sintomi, o essere presente ad un livello vertebrale che non ha alcuna relazione con la zona lamentata come dolorosa; la presenza di segni artrosici non significa che l’articolazione abbia necessariamente una limitazione articolare; una calcificazione tendinea, per quanto evidente, non necessariamente provoca un deficit funzionale. 

Si può pertanto concludere che questi rilevamenti radiologici abbiano un rapporto del tutto casuale con la sintomatologia riferita dalla persona, da cui la considerazione, ampiamente condivisa in ambito clinico, “correlation is not causation” : potrebbe non esserci nesso causale tra un repere radiologico e il dolore riferito dalla persona. 

Questo significa che è inutile svolgere esami radiologici?

Assolutamente NO.

Nel caso di un evento traumatico che coinvolge, in modo diretto o indiretto, una certa parte del corpo, è spesso altamente raccomandato svolgere accertamenti in quello stesso distretto per verificare l’integrità delle varie strutture e orientare i trattamenti ed il percorso terapeutico. 

Ha le stesse indicazioni indagare radiologicamente un distretto che non ha avuto traumi solo perché doloroso?

In questi casi un approfondimento diagnostico ha lo scopo principale di escludere che vi siano situazioni che necessitino dell’intervento di uno specialista per circostanze di urgenza; per fortuna queste evenienze sono molto rare, ma non possono essere escluse a priori.

Quindi, una volta che le indagini abbiano escluso queste situazioni, le considerazioni che devono essere fatte sono le seguenti:

- nel nostro corpo nessun elemento si muove, lavora, agisce in modo autonomo rispetto agli altri, e pertanto non possiamo essere certi che l’origine dei nostri sintomi risieda nel distretto che riferiamo come dolente

- la presenza di una situazione infiammatoria clinicamente documentata, ci indica che sarà quella la struttura su cui dobbiamo concentrare le nostre attività riabilitative, o piuttosto la zona infiammata è semplicemente la manifestazione di una maggior attività di quel muscolo (o tendine o articolazione, o…) che agisce per compensare una limitazione localizzata altrove?

- il nostro apparato neuro-muscolo-scheletrico ha incredibili capacità di compensare ad una situazione critica: ad esempio nei casi di spalle in cui venga rilevata una rottura della cuffia dei rotatori, quelle che sono asintomatiche rispetto alle sintomatiche sono in proporzione rispettivamente di 2/3 a 1/3, e questa percentuale cresce con l’aumentare dell’età ^[4].

Nella foto qui di seguito vedete la TAC lombare di una persona da noi assistita che, nonostante le evidenti degenerazioni artrosiche (degenerazioni discali, osteofitosi diffuse, disallineamento dei corpi vertebrali e loro cuneizzazione), non si è rivolto a noi per mal di schiena.

Pertanto le evidenze disponibili e la nostra pratica clinica si associano nel concludere che, nonostante le tecniche di imaging siano talmente sofisticate da permettere analisi molto articolate, che il medico radiologo è tenuto a refertare con report dettagliati, è limitante basare le conclusioni diagnostiche sulle sole indagini radiologiche.

È per questo motivo che nella nostra prassi clinica consideriamo ogni aspetto rilevante, compresi ovviamente gli elementi derivanti dagli esami radiologici, e mettiamo in relazione la sintomatologia con un’accurata raccolta anamnestica (anche in riferimento alla modalità d’insorgenza, eventi o elementi anche non recenti o che riguardino anche aspetti internistici) e una metodica valutazione clinica (sugli aspetti muscolari, articolari, vascolari e neurologici).

Incrociare queste valutazioni ci permette di fornirvi il trattamento più adatto alle vostre esigenze.

[1] W. Brinjikji, et al. “Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations” - AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr; 36(4): 811–816.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4464797/

[2] Brad Register et al. “Prevalence of abnormal hip findings in asymptomatic participants: a prospective, blinded study” - Am J Sports Med 2012 Dec;40(12):2720-4. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23104610/

[3] Valerio Sansone, et al. “Calcific tendinopathy of the rotator cuff: the correlation between pain and imaging features in symptomatic and asymptomatic female shoulders” - Skeletal Radiol. 2016 Jan;45(1):49-55.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26306389/

[4] Rebekah L Lawrence et al. “Asymptomatic Rotator Cuff Tears” - JBJS Rev. 2019 Jun;7(6):e9

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7026731/